A controvérsia das fórmulas infantis

Por Guy M. Hicks [*]

INTRODUÇÃO

A controvérsia em curso sobre a promoção e vendas de fórmulas infantis no Terceiro Mundo passa a uma nova fase neste mês, enquanto a Assembléia Mundial da Saúde se reúne em Genebra para considerar a adoção de um código que promova a comercialização de substitutos do leite materno.

O Código Internacional de Marketing proposto para os substitutos do leite materno atraiu críticas da indústria e do governo. Nesses grupos, a preocupação é que o Código conduza a restrições de marketing e promoção impostas pela ONU em outras áreas, assim como o prenúncio da adoção do Código como uma política ao invés de mera recomendação.

Também estão em pauta questões relativas à eficácia do Código proposto na redução da desnutrição infantil no Terceiro Mundo. Os críticos afirmam que o Código não considera outras facetas do dilema da desnutrição, como a inanição materna, a incapacidade de amamentar, a necessidade de trabalhar e a decisão de não amamentar.

O objetivo deste artigo é rever a controvérsia em torno das fórmulas para bebês nos países subdesenvolvidos e examinar as questões envolvendo o Código Internacional de Marketing para substitutos do leite materno atualmente sob análise na reunião da Assembléia Mundial da Saúde em Genebra.

CENÁRIO

Desde o início deste século, a amamentação foi a principal fonte de nutrição para os recém nascidos e permaneceu como o principal método de alimentação durante a primeira infância.

No início da década de 1900, no entanto, a incapacidade de algumas mães para amamentar com sucesso suscitou a pesquisa e o desenvolvimento de substitutos do leite materno que poderiam repor adequadamente o leite materno enquanto ainda fornecem os nutrientes necessários para a criança em [fase de] crescimento.

A popularidade do leite instantâneo cresceu de forma constante nos Estados Unidos, atingindo um pico durante a década de 1950, quando se estimou que até 75% de todas as mães estavam substituindo leite materno pelo suplemento durante, pelo menos, parte do primeiro ano de vida da criança.

À medida que o consumo de fórmula infantil diminuiu lentamente na década de 1960, a indústria de leite instântaneo começou a se concentrar em países do Terceiro Mundo, onde a demanda por substitutos do leite materno havia aumentado drasticamente.

Em resposta à crescente preocupação com a desnutrição infantil nos países subdesenvolvidos, a comunidade internacional de saúde iniciou uma série de reuniões no início da década de 1970 sob a direção da Organização Pan-Americana da Saúde, da UNICEF e do Grupo Consultivo de Proteínas (PAG) , uma agência das Nações Unidas encarregada de supervisionar e avaliar os requisitos nutricionais e os sucessos nos países subdesenvolvidos. O encontro em Paris – Declaração 23 – ratificado em 1972, o PAG aprovou um documento sobre a superioridade da amamentação sempre que possível, embora reconheça a necessidade de alimentos alternativos para lactantes quando a amamentação se revele impossível por qualquer motivo.[1]

O PAG apontou a necessidade de uma ação coletiva por parte de governos soberanos, das organizações das Nações Unidas, de vários grupos de ajuda públicos e privados, de membros da comunidade de saúde e da indústria de suplementos infantis, defendendo uma estratégia abrangente para reduzir a desnutrição infantil através de uma variedade de programas em todos os níveis.

Especificamente, a PAG convidou os governos e as agências a reconhecer a urgência do problema da desnutrição infantil e a colocar o desenvolvimento e o planejamento das fontes de alimentos em alta prioridade. Ao mesmo tempo, afirmou que “…é claramente importante evitar qualquer ação que acelere a tendência de abandono da amamentação”.[2]

O PAG atribuiu o papel de promover a amamentação para os profissionais da saúde, ao mesmo tempo em que cobrava aos governos a responsabilidade de garantir que alimentos substitutivos nutricionalmente adequados estivessem disponíveis se a amamentação não fosse possível.

Em 1974, a Assembléia Mundial da Saúde iniciou uma série de estudos em nove países, representando uma variedade de diferentes “…condições geográficas, climáticas e de desenvolvimento”. O estudo descobriu que a decisão de amamentar estava relacionada de forma significativa com a questão de saber se a mãe vivia e trabalhava em uma comunidade rural ou urbana. A exposição global das mães aos substitutos do leite materno foi “extensa”, mas o efeito direto das práticas publicitárias e promocionais sobre os padrões de aleitamento materno não foi determinado.

A partir de 1978, a Assembléia Mundial da Saúde abordou a questão da regulamentação da promoção de substitutos do leite materno nos países em desenvolvimento. Em outubro de 1979, a Reunião Conjunta OMS/UNICEF Meeting on Infant and Young Child Feeding apresentou uma declaração de diretrizes que enfatizou que “o marketing dos suplementos e papinhas devem ser elaborados para não desencorajar a amamentação”.[3] A reunião recomendou a proibição de:

1) toda promoção de substitutos do leite materno, suplementos e mamadeiras diretamente para o público geral;

2) a distribuição de todas as amostras gratuitas; e

3) quaisquer dispositivos promocionais que sugiram a superioridade de qualquer produto sobre o leite materno natural.[4]

O texto foi adotado em maio de 1980 pelo projeto de Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno que foi aprovado pelo conselho executivo da OMS em 28 de janeiro de 1981, e encaminhado à Assembléia Mundial da Saúde para consideração este mês, na Suíça.

Respondendo à crescente preocupação com as fórmulas para bebês e seus possíveis efeitos adversos na nutrição do Terceiro Mundo, os fabricantes de substitutos do leite materno reuniram-se em Zurique em 1975 para organizar o Conselho Internacional das Indústrias Alimentares Infantis (ICIFI). O ICIFI estabeleceu um “Código de Ética e Padrões Profissionais” que sugeriu níveis de desempenho em relação à publicidade, informação do produto, promoção e serviços informativos para substitutos do leite materno. Nos parágrafos 2, 3 e 4, o Código afirma a superioridade da amamentação sempre que possível e detalha a importância de informar as mães sobre o uso de fórmulas para bebês e a necessidade de seguir procedimentos adequados de higiene na sua preparação.

Desde então, a indústria manteve sua ênfase na auto-regulação, tanto pelo Conselho Internacional de Indústrias Alimentares Infantis quanto pelo esforço corporativo independente.

O movimento popular contrário à comercialização de fórmulas para bebês nos países em desenvolvimento começou de fato em agosto de 1973 com a publicação de um artigo intitulado “The Baby Food Tragedy”, que apareceu em uma publicação britânica chamada New Internationalist. O artigo, que foi na verdade uma entrevista com o Dr. RG Hendrickse e o Dr. David Morley (especialistas em medicina tropical), acusou as empresas ocidentais de terem contribuído, em parte, para o problema da desnutrição infantil através de marketing excessivamente entusiástico e técnicas, mas que outros fatores tinham mais culpa.

Pouco tempo depois, a War on Want, uma organização de caridade britânica, publicou um relatório especial intitulado “The Baby Killer”, escrito pelo jornalista Mike Muller. O relatório Muller sintetizou as várias acusações de ilegalidade promocional cobrada contra a indústria de leite instantâneo e foi bastante direto em suas acusações, insistindo que “Os bebês do Terceiro Mundo estão morrendo porque suas mães os alimentam com mamadeiras de leite infantil de estilo ocidental…”[5] ainda acusou as corporações multinacionais de promover substitutos artificiais que são uma causa central de morte e doença desnecessárias.

Um ano depois, na primavera de 1975, o cineasta independente Peter Kreig foi ao Quênia para produzir o que mais tarde se tornou um dos ataques mais convincentes sobre o uso de fórmulas para bebês e sua promoção no Terceiro Mundo menos desenvolvido.

Embora o filme de Kreig, em si, tenha sido atacado por aqueles que participaram dele como distorcido e deliberadamente enganador, o Instituto do Terceiro Mundo em Minneapolis, juntamente com outros grupos ativistas como o Conselho Nacional de Igrejas, começou a circular a peça em todo o país. Trabalhos mais recentes, incluindo a produção da CBS Reports de “Into the Mouths of Babes” e “Guess Who’s Coming to Breakfast” da Packard Manse Media, adicionaram combustível à coalizão anti-fórmula.

Em 4 de julho de 1977, o Instituto do Terceiro Mundo do Newman Center e a Coalizão de Ação de Fórmula para Recém-Nascido de Minnesota formaram simultaneamente INFACT (Infant Formula Action Coalition) e iniciaram um boicote a nível nacional de todos os produtos da Nestlé dos EUA. O boicote foi rapidamente aprovado por vários ativistas sociais, incluindo Ralph Nader, Cesar Chavez, Dr. Benjamin Spock, Drs. Derrick Jellife e Michael Latham. Além disso, o boicote recebeu o apoio da Associação Nacional de Educação, do Conselho Nacional de Igrejas e de grupos esquerdistas fortes como a revista Mother Jones, Berkeley Citizens Action e Earthwork.

Houve uma resposta dos governos dos países em desenvolvimento, Papua Nova Guiné, Filipinas, Jamaica e Venezuela adotaram vários códigos direcionados para a comercialização de fórmulas para recém-nascidos, enquanto outras nações estão atualmente levando em conta essa mudança.

O Congresso dos Estados Unidos atuou positivamente sobre a legislação promovendo qualidade da fórmula para bebês, ao mesmo tempo em que se recusa a considerar várias outras propostas que colocariam restrições à comercialização de fórmulas para bebês no país e no exterior.

O LEITE MATERNO É MELHOR / O PAPEL DA FÓRMULA PARA BEBÊS

O preâmbulo do Projeto de Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (ICMBS) afirma que “…a amamentação é uma maneira inigualável de fornecer alimentos ideais para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis dos bebês”. Igualmente importante, o Código reconhece que a fórmula para bebês tem um papel significante a desempenhar na provisão de nutrição adequada entre as crianças que não amamentaram:

quando as mães não amamentam (…) existe um mercado legítimo para fórmulas e para ingredientes adequados dos quais prepará-la; que todos esses produtos devam ser acessíveis para aqueles que precisam deles através de sistemas de distribuição comerciais ou não comerciais.

A OMS reconhece, portanto, a necessidade de substitutos do leite materno e o papel extremamente importante que esses produtos possuem no enfrentamento do problema da desnutrição infantil no mundo em desenvolvimento. No entanto, o próprio Código é construído contrariamente a esta premissa declarada e, de fato, penaliza a mãe que não pode ou não deseja amamentar seu bebê.

A decisão de amamentar depende de várias condições. Primeiro, a mãe deve ser suficientemente nutrida e livre de doenças para fornecer leite materno na quantidade e qualidade adequadas para o bebê. Em segundo lugar, a mãe deve ser livre para amamentar e ter acesso a condições que permitam uma amamentação bem-sucedida, independentemente das restrições colocadas nas mães obrigadas a trabalhar em fábricas ou longe de casa e das crianças. Em terceiro lugar, a própria mãe deve escolher amamentar seus filhos.

Se alguma das condições acima referidas não for cumprida, a mãe provavelmente recorre a um substituto do leite materno para a alimentação parcial ou completa de seus filhos. Se as fórmulas para bebês não estiverem disponíveis, ela será forçada a usar alimentos substitutos, como grãos de cereais feitos de água e milho, arroz ou milheto, biscoitos, água açucarada ou purê de frutas. A qualidade nutricional destes alimentos nativos é baixa, e sua natureza e consistência dificultam a digestão das crianças, roubando da criança nutrientes vitais para um bom crescimento e desenvolvimento.

Nestes casos, a introdução de fórmulas para bebês é crucial e preenche as necessidades nutricionais da criança cuja mãe não pode ou escolhe não amamentar. A tendência anti-fórmulas contida claramente no Código pode ter um impacto conseqüentemente negativo na nutrição infantil, desencorajando a alternativa mais efetiva e medicamente sólida ao leite materno, ao invés de melhorar a saúde infantil como ela afirma.

MARKETING DE FÓRMULA PARA BEBÊS

O Código proposto baseia-se na suposição incorreta de que as práticas de marketing empregadas na promoção de fórmulas para bebês são as principais causas no declínio da amamentação no mundo em desenvolvimento, levando eventualmente à morbidade e mortalidade infantil.

No entanto, há poucas evidências empíricas que sugerem que as mudanças nos padrões tradicionais de aleitamento materno no Terceiro Mundo ocorreram como resultado direto das técnicas de marketing.

O Dr. R. G. Hendriske, entrevistado em um recente artigo escrito contra o uso de fórmulas para bebês, mantém que há uma série de fatores que influenciam a decisão de amamentar, principalmente “necessidade de trabalhar” e “leite insuficiente” por parte da mãe. Ele acrescentou: “…seria um erro se acreditássemos que a afastamento da amamentação se deve inteiramente à sedução da propaganda”.[6]

O estudo da OMS sobre aleitamento materno, relatando informações com base em entrevistas com 23 mil mães, não conseguiu provar qualquer relação causal entre a atividade comercial e as práticas de aleitamento materno.[7]

Mesmo assim, o Código procura regular apenas as práticas de marketing e não aborda as causas mais significativas do declínio da amamentação mencionado acima. Igualmente perigoso, o Código elimina os serviços prestados pela indústria destinados a ajudar a mãe a preparar e administrar a fórmula aos seus filhos.

O uso de “enfermeiras de maternidade” ou de recursos humanos similares não é permitido pelo código (ver artigo 6.4). A preparação e a aplicação de fórmulas para bebês devem ser demonstradas apenas por agentes de saúde do hospital ou do governo, sobrecarregando desnecessariamente os hospitais e clínicas de saúde com funcionários insuficientes e reduzindo a disponibilidade de informações necessárias para a aplicação adequada dos substitutos do leite materno.

Com a mistura e utilização inadequadas de fórmulas para bebês referidas como uma grande preocupação entre os críticos da indústria de fórmulas, esta seção do Código aumenta a oportunidade de erro e a desnutrição infantil correspondente.

Claramente, há pouca evidência científica para justificar a noção de que as práticas de marketing da indústria têm sido a principal causa de morte infantil no Terceiro Mundo. O Código afirma perigosamente que a fórmula é responsável pela morte prematura de bebês, e assim dirige a atenção para longe dos assassinos reais de crianças: doenças, condições de vida insalubres, água impura e falta de suplementos de dieta nutritivos.

PERGUNTAS E RAMIFICAÇÕES POLÍTICAS

Não só o Código proposto sobre os substitutos do leite materno terá um impacto profundo na população infantil internacional, mas também terá um efeito de repercussão generalizado em áreas alheias às fórmulas. A instituição de um código que regulamente o marketing e as práticas comerciais internas da indústria privada por uma organização internacional estabeleceria uma precedência perigosa no cenário da regulamentação mundial das empresas, particularmente à luz de movimentos similares na UNESCO e na Convenção sobre o Direito do Mar.

Mesmo que seja apresentado apenas sob forma de recomendação, o Artigo 11 exige que os Estados ratifiquem e tomem medidas no Código, “…incluindo a adoção de legislação nacional, regulamentos ou outras medidas adequadas.” (Artigo 11.1). A OMS também pode atualizar o projeto vigente de código recomendando a política via votação futura da Assembléia Mundial. É importante reconhecer que as medidas tomadas em Genebra neste mês podem estabelecer as bases para a ação legislativa no futuro, o que pode se demonstrar oposto ao sistema de livre mercado.

Em segundo lugar, o Código deve ser implementado em todos os países que atualmente são membros da OMS e participem da Assembléia. O texto do projeto seria tecnicamente obrigatório para todos os Estados, quer eles tenham votado contra ou a favor dele, e em todas as regiões do globo, independentemente da necessidade ou da legislação nacional existente. O efeito sobre os consumidores pela comercialização de fórmulas para recém-nascidos é muito diferente em Senegal, se comparado aos Estados Unidos ou Grã-Bretanha, e as restrições legais devem ser adaptadas adequadamente. O texto proposto é claramente elaborado para as regiões do mundo com um público menos sofisticado comercialmente e seria de pouco valor na maioria das nações ocidentais.

Finalmente, é importante “…reconhecer que várias cláusulas do Código proposto são fundamentalmente contrárias à lei dos EUA no que diz respeito às atividades comerciais nos Estados Unidos e no exterior. A proibição arbitrária de publicidade e divulgação de informações sobre produtos tornaria impossível a sua implementação aqui e em outras nações ocidentais com sistemas de mercado livre similares.” O Secretário de Saúde e Serviços Humanos, Richard Schweiker, reforçou essa visão quando declarou que o Código não poderia ser “…aplicado nos Estados Unidos porque isso vai de encontro à Primeira Emenda da Constituição” e “…violaria leis antitruste”.[8]

AUTO-REGULAÇÃO DA INDÚSTRIA

Em 1975, representantes da indústria de fórmulas para recém-nascidos se encontraram em Zurique para organizar o Conselho Internacional de Indústrias Alimentares Infantis (ICIFI). O Conselho elaborou então um “Código de Ética e Normas Profissionais” que:

1) afirma a preferência pela amamentação quando possível (par. 2, 3, 4);

2) solicita “instruções explicitamente redigidas” para proteger contra o utilização e preparação indevidas da fórmula para bebês (par. 5);

3) enfatiza a necessidade de água potável antes da introdução da fórmula para bebês (par. 6);

4) rege a conduta, o uso de pessoal e “enfermeiras-mães” e similares (par. 7-12).

Além do código ICIFI, vários fabricantes implementaram políticas para promover a amamentação e minimizar o uso indevido de substitutos do leite materno. Bristol-Meyers, por exemplo, exige que seus rótulos de produtos indiquem que o leite materno é o melhor alimento para bebês e deve ser usado sempre que possível. Além disso, a empresa proíbe a publicidade direta aos consumidores através da mídia em países em desenvolvimento, e contratou uma empresa de auditoria externa para garantir a conformidade. Bristol-Meyers e Nestle’s descontinuaram o uso de “enfermeiras de maternidade” e recursos humanos relativos a amamentação.

Embora a Abbott Laboratories tenha continuado a usar “enfermeiras de maternidade”, o termo do emprego está estritamente regulamentado. Como Bristol-Meyers, eles proíbem o uso de propaganda de mídia e restringem a promoção de fórmulas a profissionais de saúde, fornecendo amostras apenas ao pessoal de serviços de saúde e a seu pedido. Os rótulos dos produtos enfatizam a importância da amamentação, as instruções foram simplificadas e as representações gráficas foram adicionadas.

Da mesma forma, a Wyeth International adicionou representação gráfica aos seus rótulos, que declaram em negrito que a amamentação é o método mais desejável para a alimentação de recém-nascidos. A Wyeth não distribui amostras diretamente aos consumidores nem usa meios de comunicação para promover seus produtos. A empresa incentiva os profissionais de serviços de saúde a avaliar criticamente as restrições financeiras colocadas por cada mãe antes de recomendar o uso de substitutos do leite materno.

A indústria reconhece a importância de regular o uso, distribuição e promoção de substitutos do leite materno para bebês e demonstra o sucesso da auto-regulação. A regulamentação voluntária iniciada pelo setor privado é muito superior, tanto a longo como a curto prazo, a um acordo internacional inflexível para localização, leis ou costumes nacionais vigentes e para aquele que arbitrariamente removeria uma grande parte dos serviços de informação disponíveis para as mães do Terceiro Mundo.

CONCLUSÃO

Não há dúvida de que a amamentação é o método mais desejável de nutrição infantil. Tendo em conta uma mãe saudável, ela fornece a maioria dos nutrientes necessários em um veículo mais adequado para a criança. Qualquer decisão de não amamentar por mães capazes de cuidar de seus filhos deve ser feita depois de pesar cuidadosamente todas as outras alternativas.

Se uma mãe decide então empregar um substituto do leite materno, por escolha ou por necessidade, a fórmula para bebês é muito superior aos alimentos substitutos nativos e deve estar prontamente disponível.

O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno proposto restringe severamente as opções de acesso e informação disponíveis para as mães do Terceiro Mundo. A natureza inflexível e muitas vezes anti-fórmulas do Código distorce a questão do uso do substituto do leite materno de forma a ser potencialmente perigosa para a criança cuja mãe não pode ou não deseja amamentar.

Houve abusos e distorções em ambos os lados do dilema da fórmula para bebês no passado. A indústria já demonstrou a capacidade e o desejo de impor uma regulação em si mesma, em consonância com as ditadas pelo Código. A implementação do rascunho proposto é desnecessária, potencialmente desastrosa e politicamente perigosa, pois criaria um precedente para a posterior regulamentação da indústria em outras áreas também.

O problema da desnutrição infantil é real e convincente. O projeto de texto atualmente em consideração em Genebra, contudo, falha em abordar as questões centrais da fome nos países em desenvolvimento e atuará apenas como um impedimento para reduzir o sofrimento daqueles bebês que de outra forma poderiam se beneficiar do acesso à fórmula para recém-nascidos.

[*] Guy M. Hicks. “The Infant Formula Controversy”. The Heritage Foundation, 14 de Maio de 1981.

Tradução: Cássia H.

Revisão: Yuri Mayal

[1] Declaração do Grupo Consultivo sobre Proteínas No. 23, Paris, 1972.

[2] Ibidem item 1-2.

[3] Organização Mundial da Saúde, Reunião Conjunta OMS/UNICEF sobre alimentação para bebês e crianças pequenas: declaração, recomendações e lista de participantes (1979), art. 8.

[4] Ibidem art. 28, 29

[5] Mike Muller, “The Baby Killer” (Londres: War on Want, 1974), p. 2

[6] “The Baby Food Tragedy”, Entrevista com o Dr. R. G. Hendrikse e o Dr. David 7 Morley, New Internationalist, agosto de 1973, p. 12.

[7] OMS. Estudo colaborativo sobre aleitamento materno: métodos e principais resultados da primeira fase do estudo (Relatório preliminar), OMS., MCH, 1979.

[8] “Regras sobre a fórmula para recém-nascidos chamada inconstitucional”, The Washington Post, 13 de maio de 1981, p. A8.

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